Тенісний лікоть (латеральний епікондиліт): симптоми та лікування

Латеральний епікондиліт, або «тенісний лікоть», — одна з причин болю із зовнішнього боку ліктя. Біль може посилюватися, коли ви стискаєте або піднімаєте предмети.

Симптоми тенісного ліктя

Основні ознаки

• Біль на зовнішній поверхні ліктя, у ділянці латерального надвиростка та трохи нижче.
• Болючість при натисканні на цю ділянку.
• Біль під час розгинання кисті з опором, міцного стискання, піднімання предметів, обертання передпліччя долонею донизу.
• Слабкість хвату — важко втримати чашку, портфель, інструмент.

Додаткові ознаки

• Біль може віддавати вниз по передпліччю.
• Набряк і хрускіт у ділянці ліктя бувають рідко, переважно в перші тижні хвороби.

Біль при тенісному лікті буває дуже сильним, а його інтенсивність у різних пацієнтів дуже відрізняється: від легкого болю після навантаження, що минає за добу, до постійного ниючого болю, який заважає спати.

Коли звернутися до лікаря терміново

Тенісний лікоть не потребує невідкладної допомоги. Проте зверніться до лікаря якнайшвидше, якщо:

• біль і набряк з’явилися після травми — удару, падіння на руку;
• лікоть болить уночі, у спокої, а біль наростає;
• німіють пальці або слабшає кисть;
• підвищилася температура тіла, лікоть почервонів і набряк.

Такі ознаки можуть свідчити про іншу причину болю, яку потрібно виключити.

Як проходить консультація

Розмова

Я з’ясовую, коли з’явився біль і що його посилює, яку роботу ви виконуєте, чи займаєтеся спортом, чи грали на музичних інструментах. Питаю, як лікувалися раніше і чи робили вам ін’єкції в ділянку ліктя.

Огляд

• Пальпація. Визначаю, де саме найбільше болить: у місці прикріплення сухожилка, у суглобі чи по ходу нерва.
• Тести з опором. Прошу розігнути кисть (тест Козена) або середній палець (тест Модслі), коли я чиню опір. Біль у ділянці надвиростка характерний для тенісного ліктя.
• Тест із розтягуванням розгиначів (тест Мілля).
• Супінація з опором. Якщо болить передпліччя, перевіряю, чи не подразнений задній міжкістковий нерв.
• Рухи в лікті, плечі та шиї. Обмеження рухів або біль у шиї можуть вказувати на іншу причину.

Жоден із цих тестів окремо не дає остаточної відповіді, тому діагноз я встановлюю за сукупністю скарг і огляду.

Обстеження: чи потрібні знімки

Тенісний лікоть — клінічний діагноз. Згідно з клінічною настановою JOSPT 2022 року, його встановлюють за розпитуванням і оглядом.

Обстеження потрібні, якщо картина нетипова або лікування не допомагає. Тоді спершу роблять рентгенографію, щоб виключити зміни в кістках і суглобі. УЗД та МРТ допомагають оцінити, наскільки змінений сухожилок, і знайти інші причини болю.

На УЗД при тенісному лікті можна побачити потовщення сухожилка, ділянки зміненої структури, посилений кровоплин (нові судини), надриви, кальцинати та кісткові шпори.

Ультразвукове зображення ділянки латерального надвиростка. Ділянку інтересу позначено стрілкою.

Важливо: зміни на МРТ і знахідки під час операції майже не пов’язані з тим, наскільки сильно болить. Значення кісткових шпор, які видно на УЗД чи рентгені, також неясне. Лікують людину з симптомами, а не знімок.

Маєте знімки чи висновки УЗД або МРТ? Візьміть їх на консультацію.

Що ще може боліти збоку ліктя

Біль на зовнішній поверхні ліктя не завжди означає тенісний лікоть. Саме тому такі важливі огляд і, за потреби, обстеження.

Рентгенограма ліктя. Стрілкою позначено ділянку головчастого підвищення плечової кістки.

Лікування без операції

Операція знадобиться лише невеликій частині пацієнтів: оперують 4–11% тих, хто звертається по допомогу. Основа лікування — розуміння хвороби, правильне навантаження і час.

Зміна навантаження, а не повний спокій

Повну нерухомість чи іммобілізацію не рекомендують: вони призводять до слабкості м’язів і ускладнюють подальше відновлення. Натомість варто тимчасово обмежити те, що провокує найсильніший біль, — повторюване піднімання, міцне стискання, обертальні рухи передпліччям.

Допомагають і прості зміни на роботі та вдома:

• Інструменти з товщими, м’якими або легшими ручками, щоб стискати їх з меншим зусиллям.
• Правильне робоче місце за комп’ютером — з опорою для передпліч.
• Часті перерви під час тривалої одноманітної роботи.
• Холод може ненадовго зменшити біль після навантаження.

Знеболювальні засоби

Протизапальні таблетки й гелі можуть тимчасово зменшити біль, але не змінюють перебігу хвороби. Препарат, його форму і тривалість прийому я підбираю з урахуванням можливих побічних ефектів.

Бандаж і шина

Використовують два види ортезів:

• Бандаж на передпліччя («контрфорс»). Його розташовують трохи нижче надвиростка — так він найкраще зменшує навантаження на місце прикріплення сухожилка.
• Шина на зап’ясток, що утримує кисть у положенні легкого розгинання й дає розгиначам відпочити.

Приклад бандажа на передпліччя, розташованого нижче ліктя.

Приклад ортеза на зап’ясток із ребром жорсткості.

Ортези зменшують біль на короткий час, але довгостроково не кращі за природний перебіг хвороби. Варто спробувати обидва варіанти й залишити той, що краще допомагає.

Вправи

Основою вправ вважають ексцентричні вправи для м’язів-розгиначів — повільне опускання кисті з опором. У рандомізованому дослідженні додавання таких вправ до звичайної фізіотерапії протягом приблизно 6 тижнів зменшило біль, покращило функцію руки й силу. Систематичний огляд оцінює докази на користь ексцентричних вправ як помірні.

Відео: вправи для м’язів-розгиначів кисті.

Вправи починають, коли біль у спокої вже мінімальний, і навантаження збільшують поступово. Конкретну програму, кількість повторень і темп підбирають після огляду.

Для спортсменів пропонують спеціальні програми, які допомагають відновити силу й повернутися до гри з меншим ризиком рецидиву.

Практичний висновок для пацієнта: ліки, бандажі й процедури полегшують біль, поки сухожилок відновлюється. Найважливіше — не зупиняти руку повністю, а розумно дозувати навантаження.

Ін’єкції

Ін’єкція в ділянку ліктя під контролем УЗД. Фото ілюструє техніку процедури, а не конкретний препарат.

Кортикостероїдні (гормональні) ін’єкції. Вони швидко зменшують біль, але лише тимчасово і не замінюють вправ та лікувальної фізкультури. У рандомізованому дослідженні (198 пацієнтів) через 6 тижнів після ін’єкції успіх лікування становив 78%, проте в 72% біль повернувся. Через рік успіху досягли лише 68% пацієнтів після ін’єкції проти 94% після фізіотерапії.

Серед побічних ефектів — стоншення шкіри й підшкірної клітковини та її знебарвлення (приблизно в 1,5–5% випадків; зазвичай минають до пів року), дуже рідко — розрив сухожилка. Описано також нестабільність ліктя після ін’єкцій у ділянку сухожилка. Тому такі ін’єкції не рекомендують робити рутинно — їх залишають для випадків, коли короткочасне знеболення допоможе почати реабілітацію чи працювати.

Ін’єкції плазми, збагаченої тромбоцитами (PRP), або власної крові. Плазму, збагачену тромбоцитами, отримують із вашої крові: беруть кров із вени, центрифугують і відокремлюють частину з високим вмістом тромбоцитів. Тромбоцити містять чинники росту, які, за задумом методу, мають стимулювати відновлення сухожилка. Цю плазму або невелику кількість власної крові вводять у ділянку ураженого сухожилка разом із місцевим знеболенням. Після ін’єкції можливий біль, що може триматися до кількох тижнів. Чи доречна така процедура у вашому випадку, я вирішую після огляду.

Ударно-хвильова терапія

Під час процедури на болючу ділянку через шкіру діють акустичними хвилями. У дослідженні тенісистів, які мали симптоми щонайменше рік, покращення через 3 місяці було у 65% після ударно-хвильової терапії проти 28% після плацебо. Результати інших досліджень різняться.

Інші методи — лазерна терапія, акупунктура, лікувальний ультразвук — не мають переконливих доказів ефективності.

Коли потрібна операція

Операцію розглядають, якщо:

• біль настільки сильний, що обмежує побут або роботу;
• біль чітко локалізований у місці прикріплення сухожилка;
• щонайменше 6 місяців тривало правильне лікування без операції: зміна навантаження, бандаж, реабілітація.

Ін’єкції кортикостероїдів перед операцією не обов’язкові. Операцію відкладають, якщо консервативне лікування було неповним або рекомендації не виконувалися.

Міні-відкрита операція

Я виконую міні-відкриту операцію через невеликий розріз над латеральним надвиростком. Під час втручання видаляю змінену тканину сухожилка.

Докладніше про техніку операції. Через невеликий розріз над латеральним надвиростком я відводжу довгий променевий розгинач зап’ястка й відкриваю початок сухожилка ECRB. Змінена тканина зазвичай тьмяно-сіра, набрякла і пухка, тоді як здорове сухожилля блискуче й щільне. Я видаляю всю змінену тканину єдиним блоком, а якщо змінена й передня частина сухожилка EDC — також її. Здорові прикріплення сухожилків не чіпаю.

Передопераційна розмітка в ділянці зовнішньої поверхні ліктя.

Мета операції — видалити змінену тканину, а не просто «відсікти» сухожилок. Щоб покращити кровопостачання, у кістці на місці видаленої тканини роблять невеликий отвір. Приблизно у 20% пацієнтів видаляють і кістковий виступ на надвиростку. Потім шар сухожилків над ділянкою зшивають.

Операційне поле під час відкритого втручання в ділянці зовнішньої поверхні ліктя.

Чесно про результати

У серіях випадків більшість пацієнтів задоволені результатом операції. У двох довгострокових дослідженнях покращення через 10–14 років мали 97% пацієнтів, а добрий або відмінний результат через майже 10 років — 94,6%.

Проте це серії випадків без групи порівняння, і тривалість лікування до операції в них дуже різнилася. Цілком можливо, що частина пацієнтів одужала б і без операції. В одному дослідженні залишковий біль у ділянці надвиростка мали 24% пацієнтів через рік після відкритої операції і 9% — через 5 років. Огляд Cochrane дійшов висновку, що доказів недостатньо, аби підтвердити чи спростувати ефективність операції при тенісному лікті.

Практичний висновок для пацієнта: операція — варіант для тих, кому не допомогло тривале правильне лікування, а не короткий шлях в обхід нього. Перед операцією я детально обговорюю з вами очікувану користь і можливі ускладнення.

Відновлення після операції

Орієнтовний перебіг відновлення після відкритого видалення зміненої тканини з відновленням сухожилка — за відкритим протоколом реабілітації Університету Вірджинії (UVA, 2024):

Автори протоколу наголошують, що це орієнтир: у когось відновлення йде швидше, у когось повільніше, а строки повернення до роботи й спорту визначає хірург.

У дослідженнях до спорту зазвичай поверталися через 6–12 тижнів. Тривалість відпочинку перед поверненням до повного навантаження на результат не впливала. Основне покращення зазвичай настає в перші місяці: через рік після операції біль продовжує зменшуватися лише в поодиноких пацієнтів.

Спортсменам варто знати заздалегідь: навіть після вдалої операції не всі повертаються до попереднього рівня змагань.

Мій супровід під час відновлення

Кожен пацієнт отримує письмову покрокову програму: коли можна рухати ліктем, коли повертатися до роботи, коли починати силові вправи й повертатися до спорту. На контрольних оглядах я коригую навантаження.

Ускладнення: чесна інформація

Найчастіше ускладнення після операції — залишковий біль. Його причини:

• Неточний або супутній діагноз. Біль спричиняє не лише сухожилок, а й інший стан — найчастіше подразнення нерва в передпліччі (синдром радіального тунелю, приблизно 13% невдалих операцій), складка оболонки суглоба, зміни хряща.
• Недостатнє видалення зміненої тканини. У такому разі може знадобитися повторна операція. Після повторного втручання добрий або відмінний результат мали 83–85% пацієнтів.
• Ускладнення самої операції: пошкодження нервів, пошкодження латеральної колатеральної зв’язки з нестабільністю ліктя, нориця суглоба, інфекція.
• Недостатня реабілітація або недотримання рекомендацій.

Саме тому перед операцією так важливо правильно встановити діагноз, а після неї — послідовно виконувати програму відновлення.

Мій підхід

Діагноз — за оглядом

Діагноз встановлюю за скаргами й оглядом. Знімки призначаю, коли картина нетипова або лікування не допомагає, щоб не пропустити іншу причину болю.

Спершу — лікування без операції

Пояснення хвороби, розумне дозування навантаження, ексцентричні вправи, ортези за потреби.

Процедури — за показаннями

Кортикостероїдні ін’єкції, ін’єкції PRP та ударно-хвильову терапію застосовую за показаннями, після того як пояснюю, чого від них можна очікувати.

Операція — лише після тривалого лікування

Міні-відкриту операцію обговорюю, якщо щонайменше 6 місяців правильного лікування не допомогли, а біль обмежує побут чи роботу.

Супровід під час відновлення

Письмова програма реабілітації та контрольні огляди.

Докладніше про тенісний лікоть

Анатомія та зміни сухожилка

Назва «тенісний лікоть» вводить в оману двічі. По-перше, серед людей із цією хворобою тенісисти становлять менше 10%: вона трапляється в гольфістів, скрипалів, ковалів, людей, які носять важкі сумки, і тих, хто багато працює по дому. По-друге, закінчення «-іт» натякає на запалення, яке нібито потрібно «зняти». Насправді в ураженому сухожилку запальних клітин не знаходять, а біль, навіть дуже сильний, ще не означає, що сухожилок руйнується. Від того, як ви розумієте свій біль, значною мірою залежить, наскільки швидко повернетеся до звичного життя.

Анатомія зовнішньої поверхні ліктя: латеральний надвиросток, сухожилки розгиначів і короткий променевий розгинач зап’ястка (ECRB).

На зовнішній поверхні ліктя є кістковий виступ — латеральний надвиросток плечової кістки. Від нього та поруч із ним починаються м’язи, які розгинають кисть і пальці та утримують зап’ясток нерухомим, коли ви щось стискаєте.

Найчастіше уражений сухожилок одного з цих м’язів — короткого променевого розгинача зап’ястка (латинська абревіатура ECRB). Він лежить глибше за інші розгиначі, а його початкова частина — суцільне сухожилля. Часто разом із ним змінена передня частина сухожилка загального розгинача пальців (EDC): за різними даними, приблизно у третини або й половини пацієнтів.

Чому страждає саме ECRB? Під час рухів у лікті нижня поверхня цього сухожилка треться об край головчастого підвищення плечової кістки. Крім того, у місці прикріплення сухожилка є ділянки з бідним кровопостачанням, тож мікроушкодження загоюються гірше.

Що відбувається із сухожилком

Під мікроскопом у зміненому сухожилку видно незрілі клітини сполучної тканини, дрібні нефункціональні судини та розладнані колагенові волокна. Цю картину називають ангіофібробластичним тендинозом. Запальних клітин у тканині не знаходять.

Звідки ж тоді біль? У зміненому сухожилку виявлено підвищений вміст речовин, що передають больові сигнали (субстанції P, глутамату). Ймовірно, саме вони, а не запалення, відповідають за біль.

Практичний висновок для пацієнта: тенісний лікоть — не запалення, яке треба «зняти», а зміни в будові сухожилка. Тому таблетки й мазі самі по собі проблему не вирішують.

Причини та фактори ризику

Точна причина невідома. Найімовірніше, хвороба виникає через повторювані мікротравми й перевантаження сухожилка, особливо в людей зі схильністю до неї.

До факторів ризику належать:

• Вік 30–50 років. Чоловіки й жінки хворіють однаково часто, і зазвичай уражена домінантна рука.
• Фізична праця та повторювані рухи рукою понад годину на день.
• Куріння.
• Супутні хвороби кисті — синдром зап’ясткового каналу, тендовагініт де Кервена.
• Прийом кортикостероїдних препаратів усередину.
• Неправильна техніка гри в теніс.

У тенісистів головне навантаження припадає на удар зліва (бекхенд), коли кисть розігнута й утримує ракетку проти сили удару м’яча. У досвідчених гравців м’язи-розгиначі працюють спокійніше, ніж у новачків, тому хворіють частіше аматори. Водночас дворучний бекхенд, товщина ручки ракетки й віброгасники в дослідженнях не довели захисного ефекту.

Хвороба трапляється й в інших видах спорту: у гольфі, скелелазінні, веслуванні, стрільбі з лука, плаванні, а також у музикантів.

Тенісний лікоть у хірургів

До групи ризику належать і хірурги, які тривалий час виконують точні повторювані рухи інструментами. В опитуваннях ортопедів і отоларингологів про діагностований тенісний лікоть, пов’язаний з роботою, повідомляли приблизно 11–16% лікарів. Серед отоларингологів хвороба частіше траплялася в тих, хто спеціалізується на операціях на носі та пазухах, які переважно виконують ендоскопічно.

Як перебігає хвороба

Тенісний лікоть часто описують як хворобу, що минає сама. Однак, згідно з клінічною настановою JOSPT 2022 року, у багатьох людей вона затягується. Серед тих, хто звертався до лікаря загальної практики, понад половина мали симптоми й через рік. До 20% пацієнтів відчувають біль через 3–5 років, а неповне одужання або рецидив через 6–12 місяців трапляються у 20–38%.

Та сама настанова зазначає, що в людей із повторюваною чи важкою фізичною роботою результат лікування через 6 місяців у середньому гірший.

Біль ≠ пошкодження. Біль при тенісному лікті відчувається як травма, яку не можна чіпати. Але його сила найбільше пов’язана не зі змінами в сухожилку, а з тим, як людина реагує на біль: страх і надмірне оберігання руки посилюють обмеження, а впевненість у тому, що «все буде добре», їх зменшує. У клінічному огляді в New England Journal of Medicine 2023 року зазначено, що немає доказів шкоди від того, що людина користується ліктем попри біль.

Поради тенісистам

Спорядження і техніка гри

Повертатися до гри варто поступово, порадившись із тренером. Допомогти можуть такі зміни:

Що показують дослідження

Практичний висновок для пацієнта: швидке полегшення після гормональної ін’єкції може обернутися гіршим результатом через рік. Здебільшого виграє той, хто терпляче й поступово навантажує руку.

Ключові висновки

• Прояви: біль із зовнішнього боку ліктя та слабкість хвату.
• Діагностика: розмова й огляд; знімки потрібні не завжди.
• Початок лікування: дозування навантаження та поступові вправи. Операцію розглядають, якщо тривале лікування не допомогло.

Часті запитання

Я не граю в теніс. Чому в мене «тенісний лікоть»? Назва історична. Серед людей із цією хворобою тенісистів менше 10%. Хвороба виникає через повторювані навантаження на м’язи-розгиначі кисті — на роботі, вдома, у будь-якому спорті.

Скільки триває тенісний лікоть? По-різному. У частини людей біль минає за кілька місяців, але, згідно з настановою JOSPT 2022 року, понад половина пацієнтів мають симптоми й через рік, а в деяких біль повертається.

Чи можна користуватися рукою, якщо болить? Так. Повний спокій не рекомендований, а доказів шкоди від користування ліктем попри біль немає. Варто тимчасово обмежити те, що спричиняє найсильніший біль, і поступово повертатися до навантажень.

Чи допоможе укол гормону? Він швидко зменшує біль, але через рік результат гірший, ніж без ін’єкції, і рецидиви трапляються частіше. Тому такі ін’єкції не роблять рутинно — лише коли короткочасне знеболення справді потрібне.

Що таке PRP і чи підходить воно мені? Це ін’єкція плазми з вашої власної крові з високим вмістом тромбоцитів. Чи доречна така процедура у вашому випадку, я вирішую після огляду й обговорення з вами.

Чи потрібні УЗД або МРТ? Не завжди. Діагноз встановлюють за оглядом. Знімки потрібні, якщо картина нетипова, лікування не допомагає або обговорюється операція.

Чи допомагає бандаж? Бандаж на передпліччя чи шина на зап’ясток можуть зменшити біль на короткий час, особливо під час навантаження. На тривалість хвороби вони, за наявними даними, не впливають.

Коли потрібна операція? Якщо щонайменше 6 місяців правильного лікування не допомогли, а біль обмежує побут або роботу. Оперувати доводиться лише невелику частину пацієнтів.

Скільки відновлюватися після операції? Перші 2 тижні рука в шині, далі протягом кількох тижнів поступово відновлюють рухи. Силові вправи починають приблизно через 6 тижнів, а до спорту зазвичай повертаються через 6–12 тижнів. Точні строки визначає хірург.