Інсерційна тендинопатія ахіллового сухожилля: біль у п’ятці

Біль ззаду на п’ятці, у місці, де ахіллове сухожилля прикріплюється до кістки, часто спричиняє інсерційна тендинопатія. Нижче — чим вона відрізняється від тендинопатії середньої частини сухожилля, як її лікують без операції і коли потрібне хірургічне втручання.

Інсерційна тендинопатія рідко буває «просто проблемою сухожилля». Разом зі змінами в сухожиллі тут часто запалюються бурси п’яти, росте кістковий виступ і відкладаються кальцинати. Тому звичні поради для болю в сухожиллі — наприклад, класичні вправи з опусканням п’яти нижче сходинки — при цій формі можуть не допомагати і навіть посилювати біль. Щоб лікування спрацювало, важливо правильно визначити, що саме болить.

Анатомія задньої частини п’яти

М’язи литки, ахіллове сухожилля та п’яткова кістка: вигляд ззаду.

М’язи литки, ахіллове сухожилля та п’яткова кістка: вигляд збоку.

Ахіллове сухожилля — найтовще й найміцніше в тілі. Під час бігу та стрибків воно витримує навантаження до десяти мас тіла. Сухожилля утворюють литковий і камбалоподібний м’язи, а в частини людей — ще й підошовний м’яз.

Дорогою донизу сухожилля скручується приблизно на 90° і широко прикріплюється до задньої поверхні п’яткової кістки. Висота місця прикріплення — у середньому 19,8 мм, ширина — 23,8 мм угорі та 31,2 мм унизу.

Бурси п’яти

У задній частині п’яти є дві бурси — невеликі «подушки», які зменшують тертя:

• Ретрокальканеальна бурса має форму підкови і лежить між сухожиллям і п’ятковою кісткою.
• Підшкірна бурса розташована між сухожиллям і шкірою.

Запалення цих бурс називають бурситом. Бурсит може виникати окремо або разом з інсерційною тендинопатією, і клінічно ці стани буває складно розрізнити.

Ретрокальканеальна бурса між ахілловим сухожиллям і п’ятковою кісткою: схема.

Деформація Хаглунда

Деформація Хаглунда — збільшений виступ на задньоверхній частині п’яткової кістки. Сама по собі вона може нічого не турбувати. Якщо виступ болить — це хвороба Хаглунда. Поєднання кісткового виступу, інсерційної тендинопатії, бурситу та кісткових наростів у місці прикріплення називають синдромом Хаглунда.

Що відбувається із сухожиллям

Під час повторюваних мікротравм у сухожиллі виникають дрібні надриви. Колагенові волокна втрачають упорядкованість, з’являються жирові включення, рубцева тканина і нові судини. Сухожилля товщає. З часом у ньому можуть утворюватися кальцинати та кісткові нарости (ентезофіти) у місці прикріплення, а в п’ятковій кістці — кісти.

Інсерційну тендинопатію описують як поєднання дегенерації та запалення. Це не класичне запалення, як при інфекції, але запальні механізми в процесі беруть участь.

Практичний висновок для пацієнта: «тендинопатія» — це клінічний діагноз. Слова «тендиніт» і «тендиноз» описують те, що видно під мікроскопом, тому у висновках лікарів вони можуть означати різне.

Кого стосується і чому виникає

Інсерційну тендинопатію найчастіше бачать у двох групах пацієнтів:

• Молодші, фізично активні люди. Зазвичай це стан перевантаження, і такі пацієнти, як правило, добре одужують без операції.
• Старші за 45 років, частіше жінки, нерідко з малорухливим способом життя і супутніми хворобами. Їхні симптоми частіше пов’язані з дегенеративними змінами, і консервативне лікування допомагає їм гірше. Описано зв’язок тендинопатії з гіпертонією та цукровим діабетом.

Серед факторів, що можуть сприяти хворобі:

• Укорочення литкового м’яза.
• Порожнисту стопу, за якої п’яткова кістка стоїть вертикальніше.
• Виступ задньоверхнього кута п’яткової кістки або надто довгу п’яткову кістку.
• Тертя взуття із жорстким задником — насамперед для підшкірної бурси.

Роль деформації Хаглунда неоднозначна. Існує припущення, що кістковий виступ травмує бурсу і сухожилля. Водночас у дослідженнях розмір виступу не був пов’язаний ні з появою симптомів, ні з результатом лікування.

Симптоми інсерційної тендинопатії

Основні ознаки

• Біль ззаду на п’яті, у місці прикріплення сухожилля до кістки, а не вище.
• Біль посилюється під час навантаження або від тиску взуття з закритим задником.
• Біль при натисканні на нижню частину сухожилля і задню поверхню п’яткової кістки. Часто він більший із зовнішнього боку п’яти.
• Спочатку біль виникає епізодично, а з часом стає постійним.

Додаткові ознаки

• Набряк, припухлість і почервоніння ззаду на п’яті.
• Скутість.
• «Шишка» на п’яті, яка натирається взуттям.
• У запущених випадках — слабкість відштовхування, обмежене розгинання стопи вгору, схуднення литкового м’яза.

Коли звернутися до лікаря терміново

Якщо ви раптом відчули різкий біль в ділянці сухожилля, наче вас ударили ззаду по нозі, або не можете піднятися навшпиньки на цій нозі, — зверніться до лікаря того ж дня. Розрив ахіллового сухожилля частіше трапляється саме в сухожиллі, яке вже було змінене.

Як проходить консультація

Розмова

Я з’ясовую, де саме болить, що посилює біль, яке взуття ви носите і як змінювалися ваші навантаження. Питаю про супутні хвороби, попереднє лікування і, окремо, про гормональні ін’єкції в ділянку п’яти.

Огляд

• Хода й форма стопи. Особливу увагу приділяю положенню п’яти: порожниста стопа з відхиленою досередини п’ятою може сприяти хворобі.
• Огляд і пальпація п’яти. Шукаю набряк, почервоніння, кістковий виступ і точку найбільшого болю.
• Рухи та сила. Прошу піднятися навшпиньки на обох ногах, потім на одній — так видно, чи є слабкість відштовхування.
• Тест Сільверскіольда. Порівнюю, наскільки стопа розгинається вгору при прямому і зігнутому коліні. Так перевіряю, чи не вкорочений саме литковий м’яз.
• Тест Томпсона — якщо є підозра на розрив сухожилля.

Обстеження

Діагноз встановлюють передусім за скаргами та оглядом. Проте при інсерційній формі обстеження потрібні частіше, ніж при тендинопатії середньої частини. Вони допомагають підтвердити діагноз, знайти супутні зміни, виключити інші причини болю і, якщо потрібно, спланувати операцію.

Рентгенографія з навантаженням показує положення п’яти, деформацію Хаглунда, ентезофіт у місці прикріплення та кальцинати в сухожиллі. Згідно з голландською мультидисциплінарною настановою, при інсерційній формі рентген роблять, щоб виключити кісткові зміни.

Бічна рентгенограма п’яти: кістковий виступ у задній частині п’яткової кістки.

УЗД і МРТ показують зміни м’яких тканин — дегенерацію сухожилля, нові судини, бурсит — та кісткові зміни: набряк кісткового мозку, кісти в місці прикріплення. УЗД недороге і дає змогу оцінити сухожилля в русі.

Сагітальний зріз МРТ: ахіллове сухожилля та ділянка його прикріплення до п’яткової кістки.

Важливо: скостеніння в сухожиллі чи деформацію Хаглунда іноді знаходять випадково, і вони не обов’язково спричиняють біль. Лікують симптоми, а не знімок.

Що МРТ може сказати про прогноз

При незначних змінах (сухожилля товщиною до 8 мм без великих ділянок дегенерації) консервативне лікування було успішним у 87,5% пацієнтів. При поширених змінах невдачі сягали 90%.

В іншому дослідженні частіше не допомагало консервативне лікування пацієнтам, які мали:

• сильніший біль;
• обмежений рух у гомілковостопному суглобі;
• гормональну ін’єкцію в минулому;
• кістковий наріст (ентезофіт) у місці прикріплення.

Чим більше таких факторів, тим вищий ризик. Із такими пацієнтами радять раніше обговорювати можливість операції. Це ще не робить операцію обов’язковою.

Маєте рентгенівські знімки чи МРТ? Візьміть їх на консультацію.

Лікування без операції

Незалежно від того, що саме болить, лікування починають без операції. Воно поєднує кілька складових.

Зменшити подразнення п’яти

• Тимчасово змінити навантаження — відмовитися від того, що провокує біль.
• Змінити взуття — уникати тиску задника на болючу ділянку.
• Підп’яткові вкладки та устілки — застосовують як допоміжний засіб, їх підбирають індивідуально.

При інсерційній формі розтягування і вправи на початку лікування можуть посилювати біль. Тому спершу радять зосередитися на зменшенні механічного подразнення сухожилля.

Вправи — у зміненому вигляді

Класичні ексцентричні вправи з опусканням п’яти нижче рівня сходинки при інсерційній формі менш ефективні, ніж при тендинопатії середньої частини. Коли стопа сильно розгинається вгору, сухожилля в місці прикріплення притискається до задньоверхньої частини п’яткової кістки.

Тому вправи змінюють: п’яту не опускають нижче рівня підлоги, а виконують рух на рівній поверхні. Голландська настанова радить при інсерційній формі на початку виконувати вправи саме так. У пілотному дослідженні (27 пацієнтів) через 12 тижнів 67% пацієнтів були задоволені результатом і повернулися до попередньої активності. Групи порівняння в дослідженні не було.

Конкретні вправи, їхню кількість і темп підбирають після огляду.

Ударно-хвильова терапія

Ударно-хвильова терапія ефективна при стійкій інсерційній тендинопатії. У рандомізованому дослідженні (50 пацієнтів) через 4 місяці значне покращення або одужання було у 64% після курсу ударно-хвильової терапії і лише у 28% після ексцентричних вправ.

Чого краще уникати

• Гормональних (кортикостероїдних) ін’єкцій «про всяк випадок». В одному дослідженні гормональна ін’єкція в минулому була пов’язана з невдачею консервативного лікування.

Інші ін’єкційні та медикаментозні методи мають суперечливі докази. Рішення щодо них лікар ухвалює лише після очного огляду.

Практичний висновок для пацієнта: якщо при болю в п’ятці вправи зі сходинки роблять тільки гірше, це не означає, що вправи вам протипоказані. Їх потрібно змінити.

Коли потрібна операція

Операцію розглядають, коли біль і обмеження в побуті або спорті залишаються попри консервативне лікування. Голландська мультидисциплінарна настанова радить розглядати операцію лише після щонайменше 6 місяців активного лікування і обов’язково обговорити з пацієнтом очікувану користь порівняно з продовженням лікування без операції та можливі ускладнення.

Розмову про операцію можна почати раніше в таких ситуаціях: старший вік із тривалими симптомами, значні зміни в сухожиллі, наявність факторів ризику невдачі та частковий розрив або загроза розриву сухожилля.

Коли операція протипоказана або відкладається

• Порушення артеріального кровообігу ноги.
• Поганий стан шкіри і м’яких тканин. Відкрита рана на п’яті — абсолютне протипоказання.
• Погано компенсовані супутні хвороби, насамперед цукровий діабет.
• Неможливість дотримуватися режиму після операції.

Перед операцією потрібно домогтися контролю цукру в крові та відмовитися від куріння.

Види операцій

Відкрита операція через центральний розріз

Це найпоширеніший підхід. Розріз роблять ззаду посередині, над сухожиллям і п’ятковою кісткою. Через нього хірург:

• розщеплює сухожилля вздовж і частково відокремлює його від кістки;
• видаляє змінену тканину і всі кальцинати в сухожиллі, доки не залишиться здорове сухожилля;
• висікає запалену ретрокальканеальну бурсу;
• зрізає кістковий виступ Хаглунда та ентезофіт;
• прикріплює сухожилля назад до кістки якорними фіксаторами (анкерами).

За біомеханічними та клінічними даними, від кістки можна відокремити до 50% місця прикріплення без втрати міцності. На практиці зазвичай відокремлюють 50–75% сухожилля, а потім прикріплюють його анкерами. Є дані на користь дворядної фіксації: у ретроспективному дослідженні вона дала кращі функціональні оцінки, ніж один анкер, а в лабораторних випробуваннях була міцнішою. Проте високоякісних доказів переваги якоїсь конкретної техніки чи протоколу відновлення поки мало.

Анімація CONMED показує один із варіантів видалення деформації Хаглунда та відновлення прикріплення ахіллового сухожилля.

Посилення сухожилком великого пальця (FHL)

Під час операції можна додатково підшити сухожилок довгого м’яза-згинача великого пальця (FHL). Цей метод пропонували при вираженому ураженні, у пацієнтів, старших за 50 років, і з високим індексом маси тіла.

У рандомізованому дослідженні пластика FHL дала більшу силу підошовного згинання через 6 місяців і рік. Проте біль, функція, задоволеність і частота ускладнень не відрізнялися від операції без неї. Тому сьогодні її все частіше розглядають не як стандартну першу операцію, а як варіант після невдалого лікування.

Відеодемонстрація одного зі способів перенесення сухожилка FHL.

Ендоскопічні операції

Через невеликі проколи під контролем камери видаляють бурсу і зрізають виступ п’яткової кістки. Цей метод зазвичай рекомендують молодшим пацієнтам без кальцинатів і без значних змін у сухожиллі.

Систематичний огляд (35 досліджень, 1260 суглобів) показав після ендоскопічних втручань кращі функціональні оцінки, менше ускладнень і коротше відновлення, ніж після відкритих. Але автори наголошують на обмеженнях: у дослідження потрапляли різні пацієнти, і для ендоскопії могли відбирати легші випадки. При скостенінні сухожилля ендоскопічно може не вдатися видалити все змінене.

Остеотомія Задека

Під час цієї операції з верхньої частини п’яткової кістки ззаду видаляють клин кістки. Це змінює форму і положення п’яткової кістки. Ефект пояснюють тим, що коротшає важіль ахіллового сухожилля і зменшується натяг у місці його прикріплення. У серіях випадків описано добрі результати:

• 25 пацієнтів з кальцинатами: кістка зрослася в середньому за 5 тижнів, повернення до звичної активності — за 23 тижні.
• 52 спортсмени: повернення до спорту — за 21 тиждень.

Ця операція не усуває змін у самому сухожиллі.

Інші операції

• V-Y-подовження сухожилля застосовують, коли доводиться видалити велику частину сухожилля. У порівняльному дослідженні задоволеність і функція були подібні до пластики FHL.
• Подовження литкового м’яза виконують разом з основною операцією, якщо м’яз укорочений. Як окрема операція при інсерційній формі вона має суперечливі докази низького рівня: може бути менш ефективною при кісткових наростах і може не підходити спортсменам через втрату сили та витривалості відштовхування.

Відновлення після операції

Протоколи в різних хірургів суттєво відрізняються і залежать від обсягу операції. Орієнтовний перебіг:

Висоту підп’яткової вкладки поступово зменшують кожні 1–2 тижні.

Важливо знати заздалегідь: пацієнта потрібно ще до операції попередити про тривале відновлення — 6–12 місяців.

Наша практика

Кожен пацієнт отримує письмову покрокову програму: коли можна ставати на ногу, як розширювати рухи, коли починати силові вправи та повертатися до спорту. На контрольних оглядах ми коригуємо навантаження.

Ускладнення: загальносвітова статистика

Частота ускладнень у різних дослідженнях дуже різна: від нуля до 30%. Систематичний огляд, у який увійшли різні доступи, дав 3,1% серйозних і 20% незначних ускладнень.

У дослідженні 118 пацієнтів, прооперованих через центральний розріз:

• незначні ускладнення були у 14% пацієнтів, три чверті з них — інфекції в ділянці рани;
• 32% пацієнтів скаржилися на конфлікт рубця зі взуттям — саме це найбільше знижувало задоволеність;
• загалом задоволеними були 78%.

Найчастіші ускладнення:

• Повільне загоєння рани — одне з найчастіших ускладнень.
• Поверхнева інфекція.
• Грубий або чутливий рубець.
• Пошкодження або подразнення литкового нерва.
• Збереження або повернення болю.
• Тромбоз глибоких вен.

Цифри, які змінюють рішення

Практичний висновок для пацієнта: більшість пацієнтів, яким не допомогло консервативне лікування, після операції задоволені результатом. Але відновлення триває місяцями, і це варто врахувати, плануючи роботу, спорт і відпустку.

Наш підхід

Точно визначити, що болить

Сухожилля, бурса, кістковий виступ чи кальцинат — від цього залежить тактика лікування. Тому огляд доповнюю рентгеном і, за потреби, УЗД чи МРТ.

Спершу — лікування без операції

Вправи підбираю з урахуванням особливостей інсерційної форми, корекцію взуття і навантаження та інші методи — за показаннями.

Операція — лише за показаннями

Операцію обговорюю, коли тривале лікування не допомогло. Пояснюю, що саме буде зроблено, яка очікувана користь і які можливі ускладнення.

Чесно про строки

Відновлення після операції на місці прикріплення сухожилля займає 6–12 місяців, і про це варто знати заздалегідь.

Супровід під час відновлення

Письмова програма реабілітації та контрольні огляди.

Ключові висновки

• Біль ззаду на п’яті, у місці прикріплення сухожилля до кістки, — це інсерційна форма. Вона відрізняється від тендинопатії середньої частини сухожилля, і лікують її інакше.
• Кістковий виступ чи деформацію Хаглунда на знімку іноді знаходять випадково, і вони не обов’язково спричиняють біль. Лікують симптоми, а не знімок.
• Лікування починають без операції: змінюють навантаження та взуття, а вправи виконують, не опускаючи п’яту нижче рівня підлоги.
• При стійкій інсерційній тендинопатії ударно-хвильова терапія ефективна: у рандомізованому дослідженні (50 пацієнтів) через 4 місяці значне покращення або одужання було у 64% після неї і у 28% після ексцентричних вправ.
• Голландська настанова радить розглядати операцію лише після щонайменше 6 місяців активного лікування. У деяких ситуаціях, наприклад при частковому розриві, розмову про операцію можна почати раніше.
• Відновлення після операції займає 6–12 місяців; більшість прооперованих пацієнтів задоволені результатом.

Часті запитання

Чим інсерційна тендинопатія відрізняється від звичайної? При інсерційній формі уражене місце прикріплення сухожилля до п’яткової кістки, і біль відчувається ззаду на п’яті. При неінсерційній болить саме сухожилля на кілька сантиметрів вище. Лікування цих форм відрізняється. Докладніше — на сторінці про тендинопатію середньої частини ахіллового сухожилля.

У мене на рентгені «шпора» ззаду на п’яті. Її треба видаляти? Не обов’язково. Кісткові нарости і деформацію Хаглунда іноді знаходять випадково, і вони не завжди спричиняють біль. Рішення ухвалюють за скаргами, оглядом і результатом лікування, а не лише за знімком.

Чи можна робити вправи зі сходинки? При інсерційній формі класичні вправи з опусканням п’яти нижче сходинки менш ефективні і на початку можуть посилювати біль. Зазвичай їх виконують у зміненому вигляді — не опускаючи п’яту нижче рівня підлоги.

Яке взуття краще носити? Уникайте взуття, задник якого тисне на болючу ділянку. Підп’яткові вкладки чи устілки можуть допомогти, але їх підбирають індивідуально.

Чи допомагає ударно-хвильова терапія? За даними рандомізованого дослідження, при стійкій інсерційній тендинопатії ударно-хвильова терапія дала кращий результат, ніж ексцентричні вправи: 64% проти 28% через 4 місяці. Чи підходить вона вам, лікар вирішує після огляду.

Скільки чекати, перш ніж погоджуватися на операцію? Голландська настанова радить розглядати операцію лише після щонайменше 6 місяців активного лікування. У деяких ситуаціях, наприклад при частковому розриві, розмову про операцію можна почати раніше.

Скільки часу займає відновлення після операції? Зазвичай 6–12 місяців. Повну опору без обмежень дозволяють не раніше ніж через 6–8 тижнів, а до спорту повертаються приблизно через 4–6 місяців.

Чи залишиться рубець, який натиратиме взуття? Це можливо. В одному дослідженні на конфлікт рубця зі взуттям скаржилися 32% пацієнтів після операції через центральний розріз.