Тендинопатія ахіллового сухожилля: біль над п’яткою

Біль і потовщення ахіллового сухожилля на кілька сантиметрів вище п’ятки найчастіше означають тендинопатію його середньої частини. Розповідаю, як її розпізнати, що справді допомагає і коли варто думати про операцію.

Ще недавно пацієнтам із болем в ахілловому сухожиллі радили гіпсовий чобіт і протизапальні таблетки. Сучасні клінічні настанови дивляться на це інакше. Повний спокій не показаний, а основою лікування є правильно дозоване навантаження. Помилкою буде і надто довгий спокій, і поспішне повернення до спорту: швидке повернення пов’язане з вищим ризиком рецидиву.

Анатомія: як влаштоване ахіллове сухожилля

Бічний вигляд гомілки та стопи: литковий і камбалоподібний м’язи, ахіллове сухожилля та п’яткова кістка.

Вигляд гомілки ззаду: литковий і камбалоподібний м’язи, ахіллове сухожилля та п’яткова кістка.

Ахіллове сухожилля утворюють сухожилки двох м’язів литки — литкового та камбалоподібного, а в частини людей до них долучається ще й сухожилок підошовного м’яза. Це найміцніше сухожилля тіла: воно витримує навантаження, що в десять разів перевищують масу тіла. Його довжина — приблизно 10–15 см.

Волокна сухожилля не йдуть прямо: дорогою до п’яткової кістки вони скручуються приблизно на 90°. Завдяки цьому сухожилля працює як пружина — розтягується і віддає накопичену енергію під час ходьби та бігу.

Сухожилля не має справжньої синовіальної піхви. Його оточує тонка оболонка — паратенон. Саме через нього до середньої частини сухожилля надходить основне кровопостачання.

Реалістична схема: дрібні судини паратенону та ділянки прикріплення ахіллового сухожилля до п’яткової кістки. Ілюстрацію створено для цієї сторінки.

Найгірше кровопостачається ділянка приблизно на 3–6 см вище місця прикріплення сухожилля до п’яткової кістки. Із цією зоною пов’язують найчастіше місце розриву сухожилля і погане загоєння хронічних змін.

Дві різні хвороби з однією назвою

Тендинопатію ахіллового сухожилля поділяють на дві форми, і тактика лікування в них відрізняється:

• Неінсерційна тендинопатія (тендинопатія середньої частини) — зміни в самому сухожиллі, у відносно погано кровопостачуваній зоні приблизно на 2–6 см вище п’яткової кістки. Про неї ця сторінка.
• Інсерційна тендинопатія — зміни в місці, де сухожилля прикріплюється до п’яткової кістки. Часто поєднується із запаленням сумок і кістковим виступом п’яткової кістки. Їй присвячено окрему сторінку.

Що відбувається із сухожиллям

«Тендинопатія» — це клінічний діагноз: біль, набряк і обмеження функції сухожилля. Слова «тендиніт» і «тендиноз» насправді описують те, що видно під мікроскопом, тому лікарі все частіше від них відмовляються.

У зміненому сухожиллі колагенові волокна втрачають упорядкованість і розриваються, з’являються слизові (мукоїдні) зміни і нові дрібні судини. Це не класичне запалення, як, наприклад, при інфекції. Однак сучасні дослідження показують, що запальні механізми в цьому процесі теж беруть участь, тож картина складніша за просту «зношеність».

Сухожилля відновлюється повільно. У дослідженнях на тваринах міцні, правильно зшиті колагенові волокна формувалися за 12–16 тижнів. Це може пояснювати затяжний перебіг тендинопатії.

Практичний висновок для пацієнта: тендинопатія — не «запалення, яке зніме мазь», а порушення будови сухожилля. Воно відновлюється місяцями, тому розраховуйте на тривале й послідовне лікування.

Чому виникає тендинопатія

Тендинопатію середньої частини вважають хворобою перевантаження. Серед можливих чинників:

• Різку зміну тренувань — збільшення інтенсивності чи кілометражу.
• Бігове покриття — пагорби, дороги з поперечним нахилом.
• Невідповідне взуття.
• Надмірну пронацію стопи — «завалювання» стопи всередину під час опори. Вона може посилювати скручувальні сили, що діють на сухожилля та його судини.
• Укорочення литкового м’яза. Дослідження показують зв’язок між тугим литковим м’язом і тендинопатією, а також добрі результати операцій, що його подовжують.

Схематичне порівняння положення стоп під час опори: зниження внутрішнього склепіння та відхилення п’яти при надмірній пронації. Ілюстрацію створено для цієї сторінки.

Приклад: чоловік 42 років, щоб схуднути, протягом 7 місяців збільшував навантаження — від бігу на доріжці двічі на тиждень до бігу по дорозі чотири рази на тиждень. Звернувся через 4 місяці болю в ділянці над п’яткою під час і після бігу, з ранковою скутістю.

Симптоми тендинопатії ахіллового сухожилля

Головний симптом — біль у сухожиллі. Саме місце болю допомагає відрізнити неінсерційну форму від інсерційної.

Ознаки з високою діагностичною вагою

• Біль і чутливість на 2–6 см вище п’яткової кістки, а не в самій п’ятці.
• Потовщення сухожилля в цій ділянці, яке можна намацати.
• Біль під час навантаження, особливо бігу та стрибків.
• Ранковий біль і скутість, а також скутість після тривалого сидіння.
• Характерний перебіг болю: на початку тренування він слабшає, а після навантаження повертається.

Схематично показано ділянку болю та потовщення в середній частині ахіллового сухожилля, зазвичай на 2–6 см вище його прикріплення до п’яткової кістки. Ілюстрацію створено для цієї сторінки.

Додаткові ознаки

• Хрускіт під пальцями під час руху сухожилля.
• Щільний вузлик у сухожиллі, що заважає відштовхуватися під час ходьби.
• З часом біль може стати постійним, навіть під час звичайної ходьби.

Обмеження рухів у гомілковостопному суглобі та помітна слабкість відштовхування при цій формі трапляються нечасто.

Коли звернутися до лікаря терміново

Якщо ви відчули раптовий різкий біль у ділянці ахіллового сухожилля, наче вас ударили ззаду по нозі, або не можете піднятися навшпиньки на цій нозі, — зверніться до лікаря того ж дня. Це може бути розрив сухожилля. Змінене сухожилля схильне до розривів, а зона 4–6 см над п’ятковою кісткою — типове місце і тендинопатії, і розриву.

Як проходить консультація

Розмова

Я з’ясовую, коли з’явився біль, як він змінюється протягом дня і під час тренування, чи змінювали ви останнім часом обсяг чи характер навантажень, взуття, покриття. Питаю, як лікувалися раніше і що з цього допомогло.

Огляд

• Пальпація сухожилля. Визначаю, де саме найбільше болить, чи є потовщення або вузол і чи немає хрускоту.
• Лондонський тест. Натискаю на болючу ділянку, коли стопа розслаблена і коли вона зігнута вгору. Якщо при натягнутому сухожиллі біль зменшується, це характерно для тендинопатії.
• Ознака «болючої дуги». Якщо болюча ділянка рухається разом із сухожиллям під час руху стопи, уражене саме сухожилля. Якщо ж вона залишається на місці, це більше схоже на ураження оболонки (паратеноніт).
• Тест Томпсона. Стискаю литку і дивлюся, чи рухається стопа. Так перевіряю, чи ціле сухожилля.
• Оцінка стопи. Дивлюся, як ви стоїте і ходите, чи є надмірна пронація або плоскостопість, чи не вкорочений литковий м’яз.

Обстеження: коли потрібні УЗД і МРТ

Тендинопатія ахіллового сухожилля — клінічний діагноз. Його встановлюють за скаргами та оглядом, а не за знімками.

Згідно з голландською мультидисциплінарною настановою, якщо симптоми типові, біль локалізований у середній частині сухожилля, виникає під навантаженням, є потовщення і болючість при натисканні, додаткові обстеження не потрібні.

Обстеження призначають, якщо:

• діагноз неочевидний — картина нетипова, є сумніви щодо часткового розриву чи іншої причини болю;
• одужання йде не так, як очікувалося;
• обговорюється операція.

УЗД — метод першого вибору. Воно показує веретеноподібне потовщення сухожилля, ділянки зі зміненою структурою та — у доплерівському режимі — нові дрібні судини.

Схематична реконструкція поздовжнього доплерівського УЗД: потовщення сухожилля, неоднорідна структура та сигнали кровоплину. Це навчальна ілюстрація, а не знімок пацієнта.

Схематична реконструкція поперечного доплерівського УЗД: потовщений поперечний зріз сухожилля з неоднорідною структурою та сигналами кровоплину в глибокій частині. Це навчальна ілюстрація, а не знімок пацієнта.

МРТ показує, наскільки поширені зміни по довжині та в поперечному перерізі сухожилля, і допомагає спланувати операцію. І УЗД, і МРТ можуть виявити частковий розрив у зоні дегенерації.

Рентгенографія допомагає виключити кісткові зміни.

Важливо: зміни в ахілловому сухожиллі на УЗД і МРТ часто знаходять у людей, яких нічого не турбує. Тому «тендиноз» у висновку ще не означає, що саме ці зміни спричиняють біль.

Маєте знімки чи висновки УЗД? Візьміть їх на консультацію.

Лікування без операції

Основа лікування — правильне навантаження

У клінічних настановах 2024 року вправи з навантаженням на сухожилля мають найвищий рівень рекомендації (A) як перша лінія лікування тендинопатії середньої частини. Настанови радять:

• виконувати вправи щонайменше тричі на тиждень з навантаженням, наскільки дозволяє переносимість;
• продовжувати лікування щонайменше 12 тижнів, поступово збільшуючи навантаження;
• не переходити на повний спокій — помірний біль у межах переносимості допустимий.

Класичний і добре вивчений варіант — ексцентричні вправи, тобто повільне опускання п’яти зі сходинки (протокол Альфредсона). За даними досліджень, такі вправи протягом 12 тижнів зменшують біль і допомагають повернутися до звичної активності.

Відео про розтягування ахіллового сухожилля (Ask Doctor Jo). Це не демонстрація ексцентричної вправи за протоколом Альфредсона.

Але ексцентричні вправи — не єдиний шлях. У рандомізованому дослідженні (58 пацієнтів) силові вправи в повільному темпі дали такий самий результат через рік. Пацієнти частіше виконували їх регулярно: 92% проти 78% запланованих тренувань. Тип вправ, темп і навантаження підбирають індивідуально.

Практичний висновок для пацієнта: важливіше не те, які саме вправи ви виконуєте, а те, щоб навантаження було достатнім, регулярним і поступово зростало протягом кількох місяців.

Тимчасова зміна навантаження

На початку лікування доцільно на короткий час відмовитися від того, що провокує біль, і замінити це безпечними навантаженнями. Щоб підтримувати форму й вагу, можна обрати активності без ударного навантаження на ногу: велосипед, плавання, веслування.

Допоміжні засоби

• Підп’яткові вкладки можна використовувати тимчасово, щоб зменшити навантаження на сухожилля під час ходьби.
• Розтягування литкових м’язів доречне, якщо рух стопи вгору обмежений. Самостійних доказів його ефективності при тендинопатії небагато.
• Ортопедичні устілки — дані про їхню користь суперечливі, тож їх підбирають індивідуально, а не всім.

Ударно-хвильова терапія

В окремих дослідженнях ударно-хвильова терапія при тендинопатії середньої частини дала результат, порівнянний з ексцентричними вправами. Її розглядають для стійких випадків. Голландська настанова пропонує розглянути цей метод, якщо після 3 місяців вправ і корекції навантаження покращення недостатнє.

Чого краще уникати

• Гормональних (кортикостероїдних) ін’єкцій у сухожилля. Їхня ефективність не доведена, і вони створюють ризик розриву.
• Розраховувати на протизапальні таблетки як на лікування. Вони не довели ефективності саме при тендинопатії ахіллового сухожилля.
• Повного спокою чи іммобілізації «про всяк випадок». Клінічні настанови прямо зазначають, що повний спокій не показаний.

Інші ін’єкційні та місцеві методи мають суперечливі докази. Рішення щодо них лікар ухвалює лише після очного огляду.

Скільки часу займає одужання

Повернення до повного спортивного навантаження може тривати до 6–12 місяців. Після того як біль під час звичайної ходьби зник, до бігу повертаються поступово: з днями відпочинку, у підтримувальному взутті, стежачи за реакцією сухожилля.

Коли потрібна операція

Більшість пацієнтів одужує без операції.

Про операцію варто говорити, якщо:

• щонайменше 6 місяців активного лікування — вправ і корекції навантаження — не дали достатнього результату;
• біль або обмеження залишаються неприйнятними для вас самих.

Мета операції — прибрати змінену тканину, звільнити сухожилля від спайок або стимулювати його загоєння. Операцій на ахілловому сухожиллі кілька. Вибір залежить від того, наскільки поширені зміни.

Види операцій

Перкутанна поздовжня тенотомія

Через кілька проколів шкіри скальпелем роблять поздовжні надрізи в потовщеній ділянці сухожилля. Мета — спричинити контрольовану мікротравму, яка запускає загоєння. Зазвичай достатньо місцевого знеболення, а для точності можна використати УЗД.

Метод найкраще підходить для легкої та помірної тендинопатії. При дифузних змінах або кількох вузлах можуть розглянути відкриту операцію.

Умовна схема черезшкірної тенотомії: невеликий прокол шкіри в ділянці потовщеної середньої частини сухожилля. Ілюстрація пояснює принцип втручання, а не його покрокову техніку.

Відкрита санація сухожилля

Через розріз уздовж сухожилля хірург розкриває його і видаляє всю змінену тканину. Вона зазвичай добре відрізняється від здорових впорядкованих волокон. Якщо залишити змінену тканину, біль може зберігатися.

• Якщо після видалення залишається щонайменше 50% здорових волокон, сухожилля зшивають.
• Якщо здорових волокон менше половини, можуть розглянути підсилення сухожилля сусіднім сухожилком довгого м’яза-згинача великого пальця (FHL). Водночас у рандомізованому дослідженні при інсерційній формі пластика FHL збільшила силу, але не зменшила біль і не покращила функцію порівняно з операцією без неї.

Під час операції приблизно у 19–23% пацієнтів знаходять частковий розрив сухожилля.

Подовження литкового м’яза

Якщо литковий м’яз укорочений, його сухожильну частину можна подовжити — відкрито або ендоскопічно. У найбільшій серії з 320 пацієнтів біль за візуальною аналоговою шкалою зменшився в середньому з 7 до 3 балів. Слабкість підошовного згинання стопи з’явилася у 3,4%, порушення чутливості в зоні литкового нерва — у 3,1%.

Практичний висновок для пацієнта: результати операцій при тендинопатії відомі переважно з досліджень рівня IV — серій випадків без групи порівняння. Операція — це варіант для тих, кому не допомогло тривале активне лікування, а не короткий шлях в обхід нього.

Відновлення після операції

Єдиного протоколу для всіх немає. Темп відновлення визначають три речі:

• Загоєння рани. Розробляти рухи починають якомога раніше, але без ризику для шкіри.
• Міцність шва чи пластики. Після пластики сухожилком навантаження збільшують обережніше.
• Дисципліна пацієнта.

Орієнтовні строки повернення до спорту за описаними протоколами:

Сила литкових м’язів після операції відновлюється довго — зазвичай 6–12 місяців. Порівняння двох і шести тижнів іммобілізації після операції різниці в результатах не показало.

Наша практика

Кожен пацієнт отримує письмову покрокову програму: коли можна ставати на ногу, як розширювати рухи, коли починати силові вправи та повертатися до спорту. На контрольних оглядах ми коригуємо навантаження.

Ускладнення: статистика з міжнародних досліджень

Наведена нижче статистика ускладнень походить з опублікованих міжнародних досліджень. Вона стосується різних операцій і груп пацієнтів, а не є статистикою нашої клініки чи прогнозом для конкретної людини.

• Ускладнення загоєння рани — близько 10%. Це крайове змертвіння шкіри, гематома, поверхнева інфекція, грубий рубець. Здебільшого їх лікують місцевим доглядом за раною. Цифра узагальнює дані різних відкритих операцій на ахілловому сухожиллі, а не лише при тендинопатії.
• Інфекція. Поверхнева — від менш ніж 1% до майже 20% у різних дослідженнях, глибока — 2,2%. Глибока інфекція потребує повторної операції.
• Стійкий біль після операції — від 0 до 15%. Найчастіша причина — неповне видалення зміненої тканини.
• Подразнення литкового нерва. Пряма травма нерва трапляється рідко, частіше нерв подразнює рубець. Такий біль може проявитися через кілька місяців.
• Після пластики сухожилком FHL теоретично може послабитися відштовхування великим пальцем. У дослідженні з 16 пацієнтами функціональних порушень великого пальця не виявили.

Цифри, які змінюють рішення

Практичний висновок для пацієнта: у більшості випадків результат залежить від терпіння і правильно побудованого навантаження. Якщо ж тривале лікування не допомагає, не варто відкладати розмову про операцію на роки: у невеликому дослідженні дуже тривала хвороба була пов’язана з гіршими результатами.

Наш підхід

Діагноз — за оглядом, а не за висновком МРТ

Зміни на знімках є в багатьох людей без болю. Рішення ухвалюю за сукупністю скарг, огляду і, за потреби, УЗД.

Активне лікування замість спокою

Основа лікування — дозоване навантаження згідно з сучасними клінічними настановами, а не тривала іммобілізація та таблетки.

Реалістичні строки

Відновлення сухожилля триває місяцями, і я кажу про це одразу, щоб ви могли спланувати тренування та роботу.

Операція — лише за показаннями

Операцію обговорюю тоді, коли тривале активне лікування не дало результату. Пояснюю очікувану користь і можливі ускладнення.

Супровід під час відновлення

Письмова програма реабілітації та контрольні огляди.

Ключові висновки

• Біль і потовщення сухожилля на 2–6 см вище п’яткової кістки — ознаки тендинопатії середньої частини. Біль у самій п’яті — це інша, інсерційна форма.
• Діагноз встановлюють за скаргами та оглядом. Зміни на УЗД і МРТ часто знаходять у людей без болю, тому «тендиноз» у висновку ще не означає, що саме ці зміни спричиняють біль.
• Основа лікування — вправи з навантаженням щонайменше тричі на тиждень протягом щонайменше 12 тижнів. Повний спокій не показаний.
• Ексцентричні вправи — не єдиний шлях: у рандомізованому дослідженні (58 пацієнтів) силові вправи в повільному темпі дали такий самий результат через рік.
• Гормональні ін’єкції в сухожилля не довели ефективності і створюють ризик розриву.
• Більшість пацієнтів одужує без операції. Про операцію варто говорити, якщо щонайменше 6 місяців активного лікування не дали достатнього результату, а біль або обмеження залишаються неприйнятними для вас самих.

Часті запитання

Чи можна бігати при тендинопатії ахіллового сухожилля? Повний спокій не рекомендований, але на початку лікування навантаження, яке провокує біль, варто тимчасово замінити безпечним: велосипедом, плаванням. До бігу повертаються поступово, коли сухожилля добре переносить звичайну ходьбу та вправи.

Скільки часу триває лікування? Щонайменше 12 тижнів регулярних вправ, а повне повернення до спорту може зайняти 6–12 місяців. Сухожилля відновлюється повільно, тому оцінювати результат після кількох тижнів зарано.

Мені на УЗД написали «тендиноз», а болю немає. Треба лікуватися? Не обов’язково. Зміни в ахілловому сухожиллі на УЗД і МРТ часто трапляються в людей без жодних скарг. Лікують людину з симптомами, а не висновок обстеження.

Чи допоможе укол гормону в сухожилля? Кортикостероїдні ін’єкції не довели ефективності при цій формі тендинопатії і створюють ризик розриву сухожилля. Тому в сухожилля їх, як правило, не вводять.

Які вправи найкращі — ексцентричні чи силові? Обидва варіанти ефективні. У порівняльному дослідженні результат через рік був однаковим. Важливіше, щоб навантаження було регулярним і поступово зростало. Конкретну програму підбирають після огляду.

Коли варто думати про операцію? Якщо щонайменше 6 місяців активного лікування не допомогли, а біль і обмеження залишаються неприйнятними для вас.

Чи може тендинопатія закінчитися розривом сухожилля? Змінене сухожилля схильне до розривів. Якщо раптом відчули різкий біль у ділянці сухожилля або не можете стати навшпиньки — зверніться до лікаря того ж дня.

Чи повернуся я до спорту після операції? Більшість пацієнтів повертається, але строки різні: від 10–12 тижнів після перкутанної тенотомії до 21–24 тижнів після пластики сухожилля. У спортсменів результати операції загалом кращі, ніж у неспортсменів.