Перелом шийки стегна: симптоми, операція, відновлення

Для людини після 60 років падіння з висоти власного зросту може закінчитися переломом верхнього кінця стегнової кістки. Це не «забій, який мине» — це невідкладний стан, при якому час до операції прямо впливає на виживання й на те, чи повернеться людина до самостійного життя.

Якщо це сталося зараз Літня людина впала, скаржиться на біль у паху чи стегні й не може встати на ногу — викликайте екстрену допомогу (103). Не намагайтеся підняти й посадити її, не давайте пити та їсти: може знадобитися термінова операція під наркозом.

Де саме ламається кістка

Кульшовий суглоб — це куля в чаші: головка стегнової кістки входить у кульшову западину таза. Коли говорять «перелом шийки стегна» або «зламав стегно», майже завжди мають на увазі перелом верхнього кінця стегнової кістки — тобто з боку кулі, а не чаші.

Місце перелому визначає і операцію, і прогноз. Розрізняють три основні рівні.

Три рівні перелому верхнього кінця стегна

Чим вище проходить лінія перелому, тим більший ризик пошкодити судини, що живлять головку стегнової кістки — і тим частіше замість фіксації уламків потрібне заміщення суглоба.

Окремо стоять переломи самої западини та кісток таза. Вони частіше виникають при високоенергетичній травмі — ДТП, падінні з висоти — і лікуються за іншими правилами, бо поруч проходять великі судини, сідничний нерв, сечовід і сечовий міхур.

Чому важливо, всередині капсули перелом чи зовні

Головку стегнової кістки живлять тонкі судини, які підходять уздовж шийки. При переломі шийки вони часто рвуться, особливо якщо уламки зміщені. Тоді навіть ідеально складена й зафіксована кістка може не зростись, а головка — загинути (асептичний некроз). Саме тому людям похилого віку зі зміщеним переломом шийки зазвичай не фіксують уламки, а одразу замінюють суглоб.

Детальніше про хірургію кульшового суглоба — в розділі послуг.

Міжвертлюгові переломи проходять поза капсулою, у ділянці з доброю кровопостачанням. Вони практично завжди зростаються, тому тут завдання інше — надійно зафіксувати кістку, щоб людина могла рано встати.

Симптоми

• Біль у паху, верхній третині стегна, іноді в сідниці чи попереку. Біль різко посилюється при спробі поворухнути ногою.
• Неможливість встати й наступити на ногу. Це ключова ознака: після падіння людина не може підвестися або стоїть, тримаючи вагу лише на здоровій нозі.
• Нога виглядає коротшою і розвернута стопою назовні. Класична картина при зміщеному переломі.
• Набряк і синець у ділянці стегна, іноді видима деформація.
• Біль у коліні. Іноді єдина скарга — коліно, бо біль від кульшового суглоба віддає туди.

Буває й нетипово. При переломі без зміщення чи тріщині людина може навіть ходити, накульгуючи, і звертається лише через кілька днів — а за цей час уламки розходяться. Тому будь-який біль у паху після падіння в людини з остеопорозом потребує рентгена, навіть якщо вона на ногах. У лежачих пацієнтів перелом інколи взагалі не дає болю.

Що робити до приїзду швидкої

• Викличте 103. Не везіть людину самотужки: перевезення без знеболення й фіксації посилює зміщення уламків і біль.
• Не піднімайте й не садіть. Не намагайтеся поставити людину на ноги чи «перевірити, чи зможе вона йти».
• Залиште в тому положенні, у якому вона лежить, якщо їй так менш боляче. Підкладіть щось м’яке під голову й коліно, накрийте ковдрою — літні люди швидко переохолоджуються на підлозі.
• Не давайте пити та їсти. Швидше за все, знадобиться операція під наркозом, і повний шлунок її відтермінує.
• Зберіть ліки, які людина приймає, особливо антикоагулянти (розріджувачі крові) — це критично важлива інформація для хірурга й анестезіолога.
• Зафіксуйте, коли саме сталося падіння і чи була втрата свідомості. Іноді падіння — наслідок інсульту, аритмії чи низького тиску, і це теж потрібно лікувати.

Причини та фактори ризику

У людей похилого віку більшість переломів стегна — це падіння вдома, часто на рівній підлозі. Кістка вже ослаблена остеопорозом, тому енергії звичайного падіння достатньо. У молодих людей, навпаки, потрібна серйозна травма: ДТП, падіння з висоти, спортивна травма. Окремо існують стресові переломи від тривалого перевантаження — у бігунів і військових.

Що підвищує ризик

• Вік. Після 50 років частота переломів стегна приблизно подвоюється з кожним десятиліттям.
• Остеопороз і остеопенія. Головний фактор, на який можна вплинути.
• Жіноча стать. Жінки становлять близько 70% пацієнтів із переломами стегна — після менопаузи втрата кісткової маси прискорюється.
• Стани, що порушують рівновагу й ходу: хвороба Паркінсона, наслідки інсульту, запаморочення, епілепсія, поліневропатія.
• Погіршення зору — катаракта, невідкоригована далекозорість, біфокальні окуляри на сходах.
• Ліки, що спричиняють сонливість, запаморочення чи зниження тиску: снодійні, седативні, деякі антигіпертензивні.
• Куріння й надмірне вживання алкоголю, тривалий прийом кортикостероїдів.
• Попередній перелом при мінімальній травмі. Найсильніший провісник наступного.

Діагностика

Часто діагноз очевидний уже за положенням ноги, але підтвердження завжди інструментальне.

• Рентген таза й ураженого стегна — базове дослідження, яке в більшості випадків одразу показує лінію перелому та ступінь зміщення.
• КТ або МРТ — якщо рентген «чистий», а людина не може наступити на ногу. Прихований (окультний) перелом без зміщення на звичайному знімку може бути невидимим; МРТ виявляє його найнадійніше.
• Обстеження перед операцією: аналізи крові, ЕКГ, огляд терапевта чи анестезіолога, за потреби — кардіолога.

Після перелому, який стався при мінімальній травмі, обов’язково потрібно обстежити кістку: денситометрія (DXA), кальцій, вітамін D. Перелом стегна — це не лише травма, а й перший гучний сигнал про остеопороз. Без лікування ризик другого перелому суттєво зростає.

Лікування: чому потрібна операція

Практично всім пацієнтам із переломом верхнього кінця стегна показане хірургічне лікування, і зазвичай його виконують у першу-другу добу після травми — щойно людину стабілізували й дообстежили.

Причина не в тому, що кістка не зростеться без операції. Причина в тому, що консервативне лікування означає тижні лежання, а нерухомість у літньому віці небезпечніша за саму операцію: тромбоз глибоких вен і тромбоемболія легеневої артерії, застійна пневмонія, пролежні, інфекція сечових шляхів, делірій, стрімка втрата м’язової маси. Операція потрібна не заради ідеального знімка, а щоб людина могла встати з ліжка вже наступного дня.

Консервативна тактика залишається лише для окремих ситуацій: вкрай тяжкий загальний стан, при якому наркоз небезпечніший за перелом, або пацієнт, який і до травми не ходив.

Види операцій

Вибір залежить від рівня перелому, зміщення уламків, віку, якості кістки та рівня активності до травми.

Металоконструкції зазвичай залишають у тілі назавжди — видаляють лише тоді, коли вони спричиняють біль чи інші проблеми.

Можливі ускладнення

• Асептичний некроз головки — при переломах шийки, коли порушене кровопостачання.
• Незрощення або зрощення у неправильному положенні.
• Інфекція післяопераційної рани чи кістки.
• Тромбоз і тромбоемболія — тому в стаціонарі призначають профілактику антикоагулянтами й рано піднімають пацієнта.
• Вивих ендопротеза у перші тижні — звідси обмеження на глибоке згинання й приведення ноги.

Відновлення

Реабілітація починається в лікарні, часто вже наступного дня після операції. Спершу — дихальні вправи, рухи стопою, присаджування, потім вставання з ходунками. Стаціонарний етап зазвичай триває від кількох днів до 1–2 тижнів.

• Перші дні: вертикалізація з ходунками під наглядом, профілактика тромбозу, знеболення.
• 6–8 тижнів: більшість пацієнтів після остеосинтезу переходять від ходунків до тростини.
• До 3 місяців: основний період відновлення сили й ходи, у тому числі після ендопротезування.
• До року: поступове повернення витривалості й впевненості при ходьбі.

Правду варто сказати одразу: частина людей не повертається до попереднього рівня сили та рухливості й надалі користується тростиною чи ходунками. Це не означає, що реабілітація була марною — регулярні вправи прямо визначають, наскільки самостійною людина залишиться.

Що допомагає відновитися швидше

• Щоденне виконання призначених вправ, а не «коли є настрій».
• Достатньо білка в раціоні — без нього м’язи не відновлюються.
• Контроль болю: людина, якій боляче, не рухається, а нерухомість шкодить більше.
• Підготовлена оселя до виписки: прибрані килими й дроти, поручні у ванній, нічне світло.
• Присутність рідних. Ізоляція після перелому — окремий фактор ризику для здоров’я.

Прогноз: чесні цифри

Перелом стегна у літньої людини — серйозна подія, і про це варто говорити відверто, без заспокійливих формулювань.

• За даними Johns Hopkins Medicine, приблизно 20% пацієнтів похилого віку помирають протягом року після перелому стегна — переважно від ускладнень, пов’язаних із супутніми хворобами й нерухомістю.
• Повністю відновлюється до попереднього рівня орієнтовно один із чотирьох.
• До чверті людей похилого віку після перелому втрачають здатність жити самостійно.
• Асептичний некроз головки виникає приблизно у 10% пацієнтів після перелому стегна і до 30% — при зміщених переломах шийки.

Ці цифри значною мірою відображають не сам перелом, а стан здоров’я до нього: падають і ламаються переважно ослаблені люди з кількома хронічними хворобами. Водночас саме тому мають значення речі, на які можна вплинути: швидка операція, рання вертикалізація, лікування остеопорозу й профілактика наступного падіння. У більшості випадків операція успішна, і людина повертається до ходьби.

Як запобігти перелому

Два напрямки, і працюють вони лише разом: зробити кістку міцнішою і не дати людині впасти.

Кістка

• Денситометрія (DXA) — жінкам від 65 років, чоловікам від 70, а за наявності факторів ризику раніше.
• Достатнє надходження кальцію й вітаміну D; за потреби — препарати, дозу підбирає лікар.
• Медикаментозне лікування остеопорозу за призначенням: бісфосфонати, деносумаб, анаболічні препарати. Після перелому це не «за бажанням», а частина лікування.
• Регулярні навантаження з опорою на ноги — ходьба, скандинавська ходьба, вправи з власною вагою.
• Відмова від куріння, обмеження алкоголю.

Падіння

• Прибрати з підлоги дроти, слизькі килимки, пороги; закріпити килими нековзкою підкладкою.
• Поручні у ванній і біля унітаза, нековзкий килимок у душі, стільчик для миття.
• Нічне підсвічування на шляху від ліжка до туалету.
• Щорічна перевірка зору; обережність із біфокальними окулярами на сходах.
• Перегляд ліків із лікарем, якщо є запаморочення чи сонливість.
• Вправи на силу й рівновагу — саме вони мають найкращу доказову базу серед усіх методів профілактики падінь.
• Зручне взуття із задником і нековзкою підошвою; вдома — не в шкарпетках.

Часті запитання

Чи може перелом шийки стегна зростись без операції? Перелом без зміщення теоретично може зростись, але ціна такого лікування — тижні нерухомості з високим ризиком пневмонії, тромбозу й пролежнів, а також ймовірність, що уламки все одно зміститься. Тому консервативна тактика розглядається лише тоді, коли операція небезпечніша за саму травму.

Чи можна ходити зі зламаним стегном? При зміщеному переломі — ні, наступити на ногу неможливо. При переломі без зміщення людина інколи ходить, накульгуючи, і саме це найнебезпечніше: навантаження може розвести уламки. Будь-який стійкий біль у паху після падіння — привід зробити рентген.

Скільки чекати операції? Мета — прооперувати протягом перших 24–48 годин, щойно пацієнта обстежили й стабілізували. Затримка зазвичай пов’язана з прийомом антикоагулянтів, декомпенсацією супутніх хвороб або потребою в додатковому обстеженні.

Коли можна буде наступати на ногу? Після більшості сучасних операцій — уже в перші дні, з ходунками й під наглядом. Точний режим навантаження визначає хірург залежно від типу перелому, конструкції та якості кістки. Самостійно «жаліти ногу» довше, ніж призначено, шкідливо.

Чи треба видаляти металоконструкцію? Здебільшого ні — гвинти, пластини й стрижні залишають назавжди. Видалення розглядають, якщо конструкція болить, заважає чи спричинила ускладнення.

Чи допоможуть захисні шорти-протектори для стегна? Теоретично вони пом’якшують удар при падінні, але на практиці більшість людей їх не носить постійно, і переконливої користі дослідження не показали. Вправи на рівновагу та безпечна оселя дають значно більший ефект.