Остеоартроз кульшового суглоба (коксартроз)

Хрящ, який роками працює як амортизатор між головкою стегнової кістки та западиною таза, поступово стоншується. Спочатку це майже непомітно, згодом з’являється біль у паху й обмеження рухів. Нижче — що відомо про причини, як ставиться діагноз і які методи лікування справді мають доказову базу.

Що відбувається в суглобі

Кульшовий суглоб — це куля в чаші: головка стегнової кістки входить у кульшову западину таза. Обидві поверхні вкриті гіаліновим хрящем, гладеньким і пружним, а порожнина заповнена синовіальною рідиною, яка живить хрящ і зменшує тертя. У здоровому суглобі коефіцієнт тертя нижчий, ніж у льоду об лід.

Будова здорового кульшового суглоба. Хрящ покриває обидві поверхні, між ними — суглобова щілина із синовіальною рідиною.

При остеоартрозі цей баланс порушується. Хрящ втрачає воду й протеоглікани, на поверхні з’являються тріщини, поступово оголюється підлегла кістка. Організм намагається компенсувати навантаження: кістка під хрящем ущільнюється (субхондральний склероз), по краях суглоба наростають кісткові шипи — остеофіти, у товщі кістки формуються кісти. Капсула потовщується, об’єм рухів зменшується.

Важливо розуміти: це не просто «стирання від віку». У процес залучене запалення низької інтенсивності — синовіальна оболонка виділяє цитокіни, які активують ферменти, що руйнують матрикс хряща. Саме тому суглоб може набрякати й боліти вночі, хоча формально це «незапальний» артроз.

Здоровий суглоб: рівний шар хряща, щілина збережена.

Коксартроз: хрящ зруйнований, щілина звужена, по краях — остеофіти.

Ті самі зміни на рентгені: ліворуч суглобова щілина нормальної ширини, праворуч вона різко звужена.

Скільки людей це стосується

Кульшовий суглоб — друга за частотою локалізація остеоартрозу після колінного. Ознаки коксартрозу виявляють приблизно у чверті людей старших за 55 років, а середній вік появи симптомів — близько 65. Симптомний коксартроз діагностують приблизно у 88 нових випадках на 100 тисяч населення щороку.

Причини та фактори ризику

Первинний коксартроз розвивається без очевидної причини. Вторинний — на тлі попередньої проблеми з суглобом, і саме він частіше зустрічається у пацієнтів до 50 років. Розділення умовне, але воно змінює тактику: якщо є структурна причина, її іноді можна усунути й уповільнити руйнування.

Структурні причини

• Дисплазія кульшового суглоба — надто мілка западина, головка недостатньо перекрита. Навантаження концентрується на малій площі хряща. Нелікована дисплазія може призвести до кінцевої стадії артрозу за 10–15 років.
• Фемороацетабулярний імпінджмент — конфлікт між шийкою стегна й краєм западини при згинанні та внутрішній ротації. Пошкоджує губу (лабрум) і прилеглий хрящ.
• Наслідки травми — переломи кульшової западини, шийки стегна, вивихи. Посттравматичний артроз може розвинутися й через багато років після зрощення.
• Асептичний некроз головки стегнової кістки, хвороба Пертеса, епіфізеоліз головки стегна в підлітковому віці.

Фактори, на які можна вплинути

• Надлишкова вага — кожен зайвий кілограм багаторазово множиться на суглобі при ходьбі.
• Робота з важким фізичним навантаженням, тривале стояння, підйом ваги.
• Ударні види спорту високої інтенсивності протягом багатьох років.
• Слабкість м’язів-стабілізаторів таза, насамперед сідничних.

Фактори, які змінити неможливо

• Вік. Ризик зростає з кожним десятиліттям.
• Стать — у жінок коксартроз зустрічається дещо частіше.
• Спадковість. Сімейний анамнез остеоартрозу підвищує ризик; успадкування не менделівське, задіяно багато генів.

При цьому артроз може розвинутися й у людини без жодного з перелічених факторів — це нормальна частина клінічної картини, а не діагностична помилка.

Симптоми

Класична скарга — біль у паху, який посилюється при навантаженні й зменшується в спокої. Далі приєднуються скутість і обмеження рухів.

• Локалізація болю. Пах — найтиповіше місце. Але біль часто віддає в сідницю, зовнішню поверхню стегна, поперек і, що особливо збиває з пантелику, у передню поверхню коліна. Пацієнт приходить лікувати коліно, а джерело проблеми — кульшовий суглоб.
• Стартовий біль. Перші кроки після сидіння або зранку болючі, потім «розходжуєшся» і стає легше.
• Скорочення дистанції ходьби. Хороший практичний маркер прогресування: скільки метрів ви проходите до появи болю сьогодні порівняно з минулим роком.
• Обмеження рухів. Першою страждає внутрішня ротація, потім відведення й розгинання. Стає важко взути шкарпетку, підстригти нігті на нозі, сісти в машину.
• Кульгавість, іноді відчуття вкорочення ноги.
• Хрускіт, клацання, відчуття заклинювання при рухах.
• Біль у спокої та вночі — ознака більш занедбаної стадії.

При остеоартрозі частіше уражається один суглоб. Якщо болять обидва кульшові суглоби одночасно, та ще й інші суглоби, і додається ранкова скутість понад годину, слабкість, втома — це привід шукати запальний артрит (ревматоїдний, псоріатичний, анкілозивний спондиліт, вовчак), а не артроз.

Коли не варто відкладати консультацію

• Біль у паху чи стегні тримається довше 4–6 тижнів і не минає від відпочинку.
• Ви почали кульгати або скоротилася звична дистанція ходьби.
• Біль будить вас уночі.
• Різко впав об’єм рухів — важко взутися, схрестити ноги, сісти в авто.
• Біль з’явився після падіння чи травми, або на тлі гарячки й набряку — тут потрібен огляд терміново, це може бути перелом чи інфекція суглоба.

Діагностика

Діагноз коксартрозу ставиться клінічно й підтверджується рентгеном. Дорогі дослідження в більшості випадків не потрібні.

Огляд

Лікар оцінює ходу, довжину ніг, положення таза, перевіряє об’єм рухів. Типові знахідки — обмежена внутрішня ротація, згинальна контрактура (нога не розгинається до кінця), біль при поєднанні згинання, приведення й внутрішньої ротації. Обов’язково перевіряється поперек: біль у сідниці й стегні може йти від хребта, і «синдром кульшовий–хребет» трапляється частіше, ніж здається.

Рентген

Базове й найінформативніше дослідження. Стандартно — оглядовий знімок таза в прямій проекції стоячи (навантаження принципове: у положенні лежачи суглобова щілина виглядає ширшою, ніж вона є) плюс бічна проекція ураженого суглоба. Чотири класичні ознаки:

1. звуження суглобової щілини;
2. субхондральний склероз;
3. остеофіти;
4. субхондральні кісти.

Додатково лікар оцінює покриття головки, ознаки дисплазії чи ретроверсії западини — це впливає на вибір операції у молодих пацієнтів.

Інші дослідження

• Аналізи крові — лише при підозрі на запальний артрит (ШОЕ, СРБ, ревмофактор, АЦЦП, HLA-B27 за показаннями).
• МРТ не потрібна для діагнозу артрозу. Її призначають, коли рентген «чистий», а біль є: щоб виключити асептичний некроз, стресовий перелом, розрив губи, пухлину.
• Діагностична блокада з місцевим анестетиком під контролем візуалізації допомагає, коли незрозуміло, що болить — суглоб чи хребет.

Стадії на рентгені: класифікація Kellgren-Lawrence

Найпоширеніша у світі шкала для оцінки остеоартрозу на рентгені. Вона описує не силу болю, а стан кістки й хряща на знімку: наскільки звужена щілина, чи є остеофіти, склероз і деформація головки.

Ступені 0–4 за Kellgren-Lawrence на рентгенограмах кульшового суглоба.

Стадія на знімку й самопочуття збігаються не завжди. Бувають виражені зміни при помірному болю — і навпаки. Тому рішення про операцію приймають не за картинкою, а за тим, як суглоб обмежує ваше життя.

Лікування без операції

Вилікувати артроз і повернути хрящ у попередній стан сьогодні неможливо. Мета консервативного лікування інша й цілком досяжна: зменшити біль, зберегти рухливість і відкласти операцію — іноді на роки.

Рух і фізична терапія

Основа лікування, а не додаток до таблеток. Регулярні вправи на силу сідничних м’язів і квадрицепса, на об’єм рухів і розтяжку зменшують біль і покращують функцію. Найкраще підходять навантаження без ударної складової: плавання, велотренажер, ходьба в комфортному темпі, вправи у воді. Програму варто підібрати з фізичним терапевтом і виконувати постійно, а не курсами по два тижні.

Контроль ваги

Найдієвіший спосіб зменшити навантаження на суглоб. Навіть помірне зниження ваги відчутно зменшує біль і сповільнює прогресування.

Тростина

Проста річ із великим ефектом, яку часто ігнорують через естетику. Тростину тримають у руці з протилежного боку від хворого суглоба — так вона суттєво знижує силу, що діє на суглоб при кроці.

Корекція активності

Не «менше рухатися», а замінити те, що болить. Біг і стрибки — на велосипед і басейн. Присідання з вагою — на вправи в безболісній амплітуді. Тривале сидіння в низькому кріслі — на вищий стілець і паузи щогодини.

Медикаменти

• Парацетамол — при легкому болю, з найкращим профілем безпеки.
• НПЗЗ (ібупрофен, диклофенак, німесулід та інші) — ефективні щодо болю й запалення. Приймаються найкоротшим курсом у найменшій дієвій дозі: ризики з боку шлунка, нирок і серцево-судинної системи реальні, особливо після 60 років і при супутніх хворобах. Обов’язково обговоріть із лікарем, якщо ви приймаєте антикоагулянти, маєте виразкову хворобу, гіпертензію чи знижену функцію нирок.
• Місцеві форми НПЗЗ — гелі й креми. Для кульшового суглоба працюють гірше, ніж для коліна, бо суглоб лежить глибоко, але як допоміжний засіб мають право на існування.

Внутрішньосуглобові ін’єкції кортикостероїдів

Дають виражене, але тимчасове полегшення — від кількох тижнів до кількох місяців. Розумно застосовувати, коли потрібно пережити загострення або відтягнути операцію до зручного часу. У кульшовий суглоб ін’єкцію виконують лише під контролем УЗД або рентгеноскопії — «наосліп» точність низька.

Два застереження. Перше: ін’єкції не роблять серійно — повторюють не частіше ніж раз на 3 місяці. Друге: описаний ризик швидкопрогресуючого остеоартрозу після внутрішньосуглобових стероїдів у кульшовий суглоб, особливо при повторних введеннях і високих дозах. Тому рішення завжди індивідуальне.

Внутрішньосуглобова ін’єкційна терапія

Одним із методів лікування остеоартрозу є внутрішньосуглобова ін’єкційна терапія. Поперечнозшита (cross-linked) висококонцентрована гіалуронова кислота відновлює в’язко-еластичні властивості синовіальної рідини, покращує ковзання суглобових поверхонь і зменшує біль. Завдяки стабілізованій структурі молекули препарат довше утримується в порожнині суглоба, тому ефект від однієї процедури триває значно довше, ніж у звичайних, незшитих форм гіалуронової кислоти.

Другим напрямком є PRP-терапія (збагачена тромбоцитами плазма), яка використовує власну кров пацієнта: концентрат тромбоцитів вивільняє фактори росту, що зменшують запалення в суглобі та підтримують метаболізм хряща. Обидві методики найбільш ефективні на ранніх і помірних стадіях остеоартрозу, коли хрящ ще частково збережений, і дозволяють зменшити потребу в знеболювальних препаратах та відтермінувати оперативне лікування. Ін’єкції виконуються в стерильних умовах, а для великих і глибоко розташованих суглобів (зокрема кульшового) — під ультразвуковим контролем, що гарантує точне потрапляння препарату в суглобову порожнину.

Клітинні технології: SVF і BMAC

Окрему групу становлять клітинні технології — SVF та BMAC. SVF (стромально-васкулярна фракція) отримують із власної жирової тканини пацієнта, BMAC (концентрат аспірату кісткового мозку) — з пунктату клубової кістки. Обидва препарати містять мезенхімальні стромальні клітини та широкий спектр біологічно активних молекул із протизапальною дією, тому їх застосовують переважно у пацієнтів із вираженим больовим синдромом, у яких попередні ін’єкційні методики виявились недостатньо ефективними. Важливо розуміти, що ці технології не «відрощують» новий хрящ: доказова база щодо них поки що менша, ніж для гіалуронової кислоти та PRP, а рішення про їх застосування приймається індивідуально після оцінки стадії процесу та очікувань пацієнта.

Тепло й холод

Холод краще працює при набряку й після навантаження, тепло — при скутості, зранку й перед вправами. Це симптоматичний засіб, який нічого не лікує, але робить день комфортнішим.

Методи із сумнівною або недоведеною користю

Про це варто говорити прямо, бо на ці методи пацієнти витрачають чимало грошей і часу.

Хірургічне лікування

Операція розглядається тоді, коли біль обмежує щоденне життя, а консервативні методи вже не дають ефекту. Вибір втручання залежить від віку, стадії за Kellgren-Lawrence, наявності структурної деформації та ваших очікувань.

Періацетабулярна остеотомія

Для молодих пацієнтів із дисплазією та мінімальними змінами хряща. Западину відсікають і повертають у правильне положення, щоб рівномірно розподілити навантаження. Мета — зберегти власний суглоб і відтермінувати ендопротезування. Ефективна лише поки хрящ ще живий: при вираженому артрозі сенсу не має.

Артроскопія кульшового суглоба

Показана при імпінджменті й пошкодженні губи, коли артрозних змін мало. При Kellgren-Lawrence 2 і вище артроскопія не рекомендована: результати погані, і вона лише відтерміновує неминучу заміну суглоба. Це один із найчастіших приводів для розчарування пацієнтів — тому показання варто обговорювати відверто.

Тотальне ендопротезування

Найпередбачуваніше рішення при вираженому коксартрозі. Головку й западину замінюють на імплант. Це одна з найуспішніших операцій у медицині: більшість пацієнтів позбуваються болю й повертаються до звичної активності. Сучасні імпланти служать десятиліттями; молодшим пацієнтам із часом може знадобитися ревізійна операція.

Ліворуч — компоненти ендопротеза: ніжка, головка, вкладиш і чашка. Праворуч — те саме після встановлення в кістку.

Той самий ендопротез на рентгені після операції.

Детальніше про хірургію кульшового суглоба — в розділі послуг.

Рішення про ендопротезування — спільне. Головні аргументи «за»: постійний біль, нічний біль, різко скорочена дистанція ходьби, неможливість обслуговувати себе. Стадія на рентгені сама собою показанням не є.

Прогноз і спосіб життя

Артроз — хронічне захворювання, яке зазвичай повільно прогресує. Але швидкість прогресування суттєво залежить від того, що ви робите щодня. Пацієнт, який тримає вагу під контролем і послідовно виконує вправи, часто живе десятиліттями з тим самим рентгенівським знімком, з яким інший приходить на операцію за два роки.

Що зменшує навантаження на суглоб

• Плавання, аквааеробіка, велосипед, ходьба з палицями.
• Силові вправи на сідничні м’язи в безболісній амплітуді.
• Стабільна вага і зручне взуття з амортизацією.
• Тростина в протилежній руці при довгих переходах.

Що варто обмежити

• Біг, стрибки й інші ударні навантаження.
• Підйом і перенесення важкого стоячи.
• Глибокі присідання, випади, різкі ротаційні рухи.
• Багатогодинне сидіння, особливо в низькому кріслі й нога на ногу.

Часті запитання

Чи можна відновити хрящ? Повернути втрачений гіаліновий хрящ у попередній стан наразі неможливо — ані ліками, ані добавками, ані ін’єкціями. Реально інше: зменшити біль, зберегти рухливість і сповільнити прогресування. Це не пораженство, а чесна відправна точка для планування лікування.

У мене болить коліно, а лікар дивиться кульшовий суглоб. Чому? Кульшовий суглоб іннервується так, що біль часто відчувається в передній поверхні стегна й коліна. Це називається відображеним болем. Класична ситуація: людина місяцями лікує коліно, на якому все гаразд, а джерело — коксартроз.

Чи шкідливо ходити, якщо суглоб болить? Помірна ходьба корисна: рух живить хрящ і підтримує м’язи. Шкідливі крайнощі — і повна нерухомість, і навантаження «через біль». Орієнтир простий: якщо після прогулянки біль тримається довше 2 годин, наступного разу дистанцію варто зменшити.

Скільки служить ендопротез? Сучасні імпланти в більшості випадків працюють понад 15–20 років, у значної частини пацієнтів — довічно. Термін залежить від віку, ваги, рівня активності та типу пари тертя. Молодші й активніші пацієнти частіше потребують ревізії з часом.

Чи обов’язково робити МРТ? Для діагнозу коксартрозу — ні. Достатньо огляду й рентгена таза стоячи. МРТ потрібна, коли скарги є, а рентген нормальний: щоб виключити асептичний некроз, стресовий перелом чи розрив губи.